76x geldoverdrachten: te mooi om waar te zijn of een (gemiste) kans?

Dit bericht werd oorspronkelijk geplaatst op het EA Forum. Het is aangepast voor publicatie op deze website.

‍

Introductie

GOAL 3 heeft het Global Health and Development-team van Rethink Priorities opdracht gegeven om een externe analyse uit te voeren naar de impact en kosteneffectiviteit van ons product ‘IMPALA’. IMPALA is een continue patiëntenmonitor gecombineerd met een digitaal gezondheidsplatform, ontworpen voor omgevingen met beperkte middelen. Het rapport schat in dat IMPALA zeer kosteneffectief is en veruit alle gehanteerde financieringsdrempels overstijgt. 

‍

Het probleem in context begrijpen

In 2024 was Sub-Sahara Afrika verantwoordelijk voor 2,8 miljoen van de 4,9 miljoen sterfgevallen onder kinderen jonger dan vijf jaar wereldwijd. Toegang tot zorg alleen is niet voldoende om deze sterfgevallen te voorkomen. In lage- en middeninkomenslanden vindt naar schatting 58% van alle vermijdbare sterfgevallen door aandoeningen die behandelbaar zijn door de gezondheidszorg plaats bij mensen die wel gebruikmaakten van het zorgsysteem, maar zorg van ondermaatse kwaliteit ontvingen. De hoofdoorzaken van deze uitdaging zijn een gebrek aan adequate apparatuur en een tekort aan personeel.

‍

In veel lage- en middeninkomenslanden (LMIC's) is er een enorm tekort aan personeel. De WHO hanteert 4,45 artsen, verpleegkundigen en verloskundigen per 1.000 inwoners als indicatief minimum voor vooruitgang op de gezondheidsgerelateerde Duurzame Ontwikkelingsdoelen. Uit een onderzoek in 47 landen bleek dat de WHO-regio Afrika gemiddeld 1,5 arts, verpleegkundige en verloskundige per 1.000 inwoners had, ongeveer een derde van het minimum van de WHO (Malawi zat zelfs onder de 0,5, minder dan een negende). Bovendien beschikt het personeel niet over de apparatuur die ze nodig hebben om hun patiënten te monitoren en te behandelen; tot 40% van de apparatuur functioneert niet naar behoren. Kwalitatieve studies op pediatrische afdelingen voor intensieve zorg in Malawi beschrijven de monitoring als onderbroken, waarbij verpleegkundigen gedwongen worden zich te concentreren op de ziekste kinderen, terwijl personeelstekorten, stroomstoringen en een gebrek aan werkende apparaten in de weg staan.

‍

Onder deze omstandigheden zijn zorgverleners vaak niet in staat om achteruitgang bij patiënten tijdig te herkennen en hierop te reageren, waardoor ze gedwongen worden tot reactieve zorg. Dit leidt tot een late respons op noodsituaties, waarbij behandelingen kostbaarder en tijdrovender zijn, terwijl de resultaten tegenvallen. Dit veroorzaakt een vicieuze cirkel waarbij schaarse tijd en middelen worden besteed aan noodbehandelingen in een laat stadium, wat het vermogen van zorgsystemen om tijdig in te spelen op veranderende patiëntcondities verder belemmert.

‍

Theorie van verandering

IMPALA stelt zorgverleners in staat om patiënten continu te monitoren, waarbij zij waarschuwingen ontvangen wanneer de toestand van een patiënt verslechtert. Hierdoor kunnen zorgverleners achteruitgang bij patiënten eerder herkennen en zorg effectiever prioriteren. Monitoring vermindert ook de werkdruk van het personeel. Door het proces van het controleren van vitale functies te automatiseren, helpt IMPALA zorgverleners elke dienst uren werk te besparen, waardoor zij hun aandacht kunnen richten op waar deze het meest nodig is. 

‍

Bovendien kunnen complicaties worden voorkomen wanneer patiënten eerder worden behandeld, waardoor de behandeling minder middelen vereist. Dit betekent minder medicijngebruik, lagere kosten voor de patiënt en minder tijd die zorgverleners kwijt zijn aan de behandeling van het kind. Het resultaat is lagere zorguitgaven. Zie Figuur 1 voor ons werkmodel van de Theorie van Verandering voor IMPALA. 

‍

Belangrijk is dat IMPALA geen extra interventie is die de druk op het toch al overbelaste zorgpersoneel vergroot, maar dat het is geïntegreerd in hun workflow. IMPALA is ingebed in de bestaande routine van zorgverleners in plaats van er bovenop te komen. Elke implementatie omvat training op locatie voor het afdelingsteam, een groep getrainde IMPALA-ambassadeurs onder het eigen personeel van het ziekenhuis die collega's ondersteunen en nieuwe medewerkers inwerken, en voortdurende opvolging door ons lokale team via IMPALA Care. 

‍

Wat het RP-rapport ons vertelt

Het Global Health and Development-team van Rethink Priorities nam de uitdaging aan om ons bewijsmateriaal te evalueren. RP beoordeelde negen mortaliteitsschattingen van ziekenhuizen in Malawi, Rwanda en Tanzania. Acht daarvan wijzen op een lagere mortaliteit.

De interpretatie van RP is dat ons bewijsmateriaal consistent wijst op een mortaliteitsvoordeel, maar de omvang daarvan niet vaststelt, waardoor het model aanzienlijk corrigeert. RP combineerde ons bewijsmateriaal tot gewogen gemiddelden, wat leidde tot een mortaliteitsreductie van 42% voor pediatrische afdelingen en 26% voor neonatale eenheden. Vervolgens pasten zij een correctie van 60% toe voor interne validiteit en 30% voor externe validiteit, in lijn met hoe GiveWell niet-gerandomiseerd bewijsmateriaal behandelt. Dat resulteerde in een gemodelleerd effect van 12% mortaliteitsreductie op pediatrische afdelingen en 7% op neonatale eenheden.

‍

RP heeft vervolgens de kosteneffectiviteit geschat met behulp van het volledige model (zie de volledige modelparameters en resultaten hier). Dit brengt de totale kosten voor de zorgverlener op $6.100 per afdeling per jaar (geannualiseerd over de levensduur van IMPALA), uitgaande van 3.000 opnames per jaar op een kinderafdeling en 1.000 op een neonatale afdeling. Op basis daarvan wordt geschat dat IMPALA $7–17 kost per DALY die wordt vermeden in de kindergeneeskunde en $12–30 in de neonatale zorg. Dit vertaalt zich naar ongeveer 76× en 28× onvoorwaardelijke contante overdrachten volgens de norm van GiveWell, en ruwweg 11.700× en 4.400× op de schaal van Coefficient Giving ten opzichte van hun 1.000× norm voor respectievelijk kinder- en neonatale zorg. De volledige tabel uit het rapport is hieronder te zien in figuur 2. 

‍

‍

Interpretatie, sterke punten en beperkingen

Een model dat 76x contante overdrachten oplevert, kan elke lezer sceptisch maken en dat begrijpen we. Het is echter belangrijk om dit te verankeren in een goed begrip van de interventie en de context ervan. De interventie werkt (in tegenstelling tot veel volksgezondheidsinterventies zoals muskietennetten of vitamine A) binnen een omgeving waarin al veel middelen worden ingezet. IMPALA stelt ziekenhuizen in staat om het gebruik van deze schaarse middelen te optimaliseren ten behoeve van de patiënten door repetitieve taken te automatiseren en ervoor te zorgen dat essentiële informatie direct beschikbaar is. Omdat patiënten minder complicaties hebben en sneller naar huis gaan, ontlast het bovendien het zorgsysteem, wat de kwaliteit van de zorg ten goede komt, maar ook bijdraagt aan een lagere werkdruk en kostenbesparingen. Dit werd vastgesteld in een kosteneffectiviteitsstudie  onlangs gepubliceerd in de BMJ Paediatrics Open. Wij zien IMPALA graag als het smeren van een roestige machine. Alle onderdelen zijn al aanwezig, wij zorgen er alleen voor dat ze effectiever samenwerken.

We willen echter duidelijk zijn over wat het bewijs nog niet aantoont. 

‍

Er is geen gerandomiseerd onderzoek onderdeel van ons bewijsmateriaal. De meeste schattingen vergelijken een afdeling vóór en na IMPALA, dus alles wat er tussen die periodes is veranderd, kan lijken op een IMPALA-effect. In onze enige gecontroleerde studie kunnen economische en gezondheidseffecten (inclusief cyclonen, droogte en economische crises) buiten onze controle de resultaten hebben beïnvloed. Omdat de studie slechts één controlegroep per locatie had, merkt RP op dat een schok in die ene faciliteit moeilijk te scheiden is van een echte trend. 

‍

Verschillende schattingen laten ook weinig of geen effect van IMPALA zien. Hun betrouwbaarheidsintervallen kruisen de nul, of de ondergrens ligt op een reductie van 1-2%. Bovendien hebben grote effecten die in kleine steekproeven worden gemeten de neiging om af te nemen naarmate er meer gegevens binnenkomen. Het servicemodel van GOAL 3 omvat voortdurende ondersteuning, wat een deel daarvan kan behouden, maar we kunnen nog niet zeggen hoeveel. GOAL 3 heeft ook zijn niet-significante resultaten gepubliceerd en is transparant geweest met alle gegevens, inclusief één ziekenhuis waar de mortaliteit niet veranderde, wat RP opvatte als een teken dat ze de volledige bewijslast beoordeelden in plaats van een gunstige selectie.

‍

Tegelijkertijd denken we nog steeds dat de zaak standhoudt. Zoals RP opmerkt: "Een consistente richting bij onafhankelijke implementaties is moeilijker door toeval te verklaren dan welk resultaat dan ook dat op zichzelf wordt beschouwd." De bewijslast is breed genoeg om aan te tonen dat IMPALA in verschillende settings consistent wijst in de richting van mortaliteitsreductie.

‍

Het uitgangspunt is ook van belang. De standaardzorg op de Malawiaanse HDU in deze studies is handmatige observatie om de zes uur. Een onderzoek in Kenia wees uit dat ziekenhuizen slechts ongeveer de helft van de beoogde handmatige controles uitvoerden. Tegen die achtergrond is een bescheiden verbetering veel aannemelijker dan in een ziekenhuis met ruime middelen.

‍

Tot slot hangt de kosteneffectiviteitsberekening van RP niet af van een groot effect. Onaannemelijke kosteneffectiviteitscijfers komen meestal voort uit onaannemelijke effectgroottes. Hier liggen de gemodelleerde effecten van 12% en 7% ruim onder elke gunstige schatting per locatie. Zoals RP ook opmerkte: “We geloven dat dit een robuuste conclusie is omdat deze wordt gedreven door lage kosten in plaats van door een groot effect: de break-even mortaliteitsreductie is slechts ~1% (kindergeneeskunde) en ~2% (neonatale zorg), dus de conclusie blijft overeind, zelfs als er slechts een zeer klein mortaliteitsvoordeel is.”

‍

Om ervoor te zorgen dat IMPALA onder de lat van GiveWell zakt, zou het bijna geen levens mogen redden, en het bewijs wijst in de tegenovergestelde richting.